入力する前に必ずお読みください。

• スマートフォン等をご利用の方は「info@caremanager-niigata.com」からのメールを受信できるよう設定を変更してください。
• 全日程オンライン研修となります。実施要綱を必ず確認の上、下記フォームに必要事項を入力し、送信してください。
  注意！eラーニング、Zoom受講について、どちらか片方だけのオンライン受講はできません。
• メールアドレスは、申込完了後の申込受付メールの送信先、オンライン受講時の接続情報の送信先に使用します。
  ※同一事業所で複数名が受講する場合、受講者毎に異なるメールアドレスが必要となります。
• 受講申込いただいた個人情報は、新潟県介護支援専門員協会で適正に管理し、受講申込以外での利用はいたしません。

オンライン研修 ※全日程オンライン研修となります。受講できない方のみチェックし、理由を必ず記入してください。	受講できない
	受講できない理由

インターネット環境やパソコン等機器準備等、受講環境の確保ができない者に限り、会場での受講を認めます。
ただし、定員10名とし、極めて少人数の場合は、オンライン受講への変更をお願いします。

氏名		※姓と名の間に全角スペースを入れてください
フリガナ		※姓と名の間に全角スペースを入れてください（全角カタカナ）
性別		男 女
生年月日		選択 昭和15 昭和16 昭和17 昭和18 昭和19 昭和20 昭和21 昭和22 昭和23 昭和24 昭和25 昭和26 昭和27 昭和28 昭和29 昭和30 昭和31 昭和32 昭和33 昭和34 昭和35 昭和36 昭和37 昭和38 昭和39 昭和40 昭和41 昭和42 昭和43 昭和44 昭和45 昭和46 昭和47 昭和48 昭和49 昭和50 昭和51 昭和52 昭和53 昭和54 昭和55 昭和56 昭和57 昭和58 昭和59 昭和60 昭和61 昭和62 昭和63 昭和64 平成元 平成2 平成3 平成4 平成5 平成6 平成7 平成8 平成9 平成10 平成11 平成12 平成13 平成14 平成15 平成16 平成17 平成18 平成19 平成20 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
携帯電話番号		（半角数字）※ハイフンを入れてください ※ZOOMによる研修時に不具合が生じた時等の連絡に使用します
メールアドレス		（半角英数字） ※申込完了後の申込受付メール送信先・オンライン受講時の接続情報等の送信先となります
合格した試験実施回（年度）及び合格都道府県		選択 第1回（平成10年度） 第2回（平成11年度） 第3回（平成12年度） 第4回（平成13年度） 第5回（平成14年度） 第6回（平成15年度） 第7回（平成16年度） 第8回（平成17年度） 第9回（平成18年度） 第10回（平成19年度） 第11回（平成20年度） 第12回（平成21年度） 第13回（平成22年度） 第14回（平成23年度） 第15回（平成24年度） 第16回（平成25年度） 第17回（平成26年度） 第18回（平成27年度） 第19回（平成28年度） 第20回（平成29年度） 第21回（平成30年度） 第22回（令和元年度） 第23回（令和2年度） 第24回（令和3年度） 第25回（令和4年度） 第26回（令和5年度） 第27回（令和6年度） 合格都道府県： 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
法定資格		選択 医師 歯科医師 薬剤師 保健師 助産師 看護師 准看護師 理学療法士 作業療法士 視能訓練士 義肢装具士 歯科衛生士 言語聴覚士 あん摩マッサージ指圧師 はり師 きゅう師 柔道整復師 栄養士（管理栄養士を含む） 社会福祉士 介護福祉士 精神保健福祉士 相談援助業務
自宅住所・電話番号	郵便番号	〒 - 　（半角数字）
	都道府県	選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	市区町村・番地
	建物名	※建物の名称などが特に無い場合は記入いただかなくても結構です。
	日中連絡先	（半角数字）※ハイフンを入れてください
勤務先	法人名
	事業所名	※現在お勤めでない場合は、直近の勤務先事業所名のみ記入してください。グループ編成の参考にします。
	電話番号	（半角数字）※ハイフンを入れてください ※現在お勤めでない場合は、不要
決定通知・研修資料 送付先		自宅 勤務先
領収書の発行 ※該当にチェックを入れてください。修了証明書交付時に同封します。		不要 受講者宛 事業所宛 法人宛 ※受講決定通知は、受講者宛のインボイスに適応した請求書に代えることができます

就業予定等 ※内容について虚偽の記載があった場合は受講を取り消すことがありますので確認の上、入力してください。	介護支援専門員として就業予定がある	就業法人名称： 就業先名称： 就業予定日： 選択 令和7年4月 令和7年5月 令和7年6月 令和7年7月 令和7年8月 令和7年9月 令和7年10月 令和7年11月 令和7年12月 令和8年1月 令和8年2月 令和8年3月 令和8年4月 選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
	認定調査のみ従事予定がある	就業法人名称： 就業先名称または市町村： 就業予定日： 選択 令和7年4月 令和7年5月 令和7年6月 令和7年7月 令和7年8月 令和7年9月 令和7年10月 令和7年11月 令和7年12月 令和8年1月 令和8年2月 令和8年3月 令和8年4月 選択 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
	求職活動中・求職活動を予定している
	今のところ就業予定なし

※「入力内容を確認する」ボタンをクリックすると入力確認画面になります。
※入力確認画面で入力内容を確認したら「送信する」ボタンをクリックすると申込が完了します。